Spring naar content

Inschrijfformulier bewoners

Ben jij een inwoner van de gemeente Goirle? Zoek je een onafhankelijke cliëntondersteuner voor een inwoner van de gemeente Goirle? Of heb je vragen over de inzet van een onafhankelijke cliëntondersteuner? Vul dan dit formulier in, wij nemen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met je op.

Naam(Vereist)
Adres(Vereist)
Spreek je Nederlands?

Welke onderwerpen zijn voor jou van toepassing?(Vereist)

Privacy

Voor een goede overdracht is het mogelijk nodig dat jouw gegevens, zojuist ingevuld, gedeeld worden met onze meedenkers, en behouden worden zolang u ondersteuning krijgt. Wij wijzen je graag op onze privacy verklaring. Ga je akkoord met de privacy verklaring van ContourdeTwern. Deze is te vinden op de website (https://www.contourdetwern.nl/privacyverklaring/).
Instemming(Vereist)